◇중증환자 산정특례제도 ▶지원 내용= 진료비 부담이 높은 암, 심장 및 뇌혈관 질환, 중증화상, 중증외상 진단을 받은 환자들에 대하여 본인부담률을 경감하기 위해 만든 제도이다. 건강보험가입자가 암으로 진단받게 되면 중증환자로 등록할 수 있다.
중증환자로 등록하면 등록 개시일부터 5년 동안 암 치료에 따른 본인부담 의료비를 경감받는다. 암의 경우 외래 또는 입원 진료, 진단(CT, MRI, PET) 비용 및 약 치료 비용 등 요양급여비용의 5%만 부담하면 된다. 다만, 비급여 항목은 제외된다. 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우 종료 예정일 1개월 전부터 최초 신청과 동일한 방법으로 재등록 신청이 가능하다. 산정특례 기간 중 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)한 경우에는 중복암 산정특례 등록을 해야 한다.
▶신청 방법= 담당의사가 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성 후 본인 또는 보호자가 동의를 하면, 병원이나 본인이 국민건강보험공단에 신청서를 접수한다. 접수 후에는 공단에서 승인 문자나 메일로 결과를 통보한다. 확진을 받은 후 30일 내에 신청을 하면 진단 이후의 병원비부터는 지원을 받을 수 있다.
◇암환자 의료비 지원사업
▶지원 내용= 저소득층 암환자들을 대상으로 정부가 암으로 인한 의료비를 지원하는 사업이다. 크게 소아 암환자, 성인 암환자로 구분해 지원하고 있다. 이 중에서도 성인 암환자를 다시 의료급여수급권자, 건강보험가입자, 폐암 환자로 구분해 지원한다. 신청은 주소지 관할 보건소에서 가능하다.
의료급여수급자는 연간 최대 220만원(급여 120만원, 비급여 100만원)씩 연속 최대 3년간 지원받을 수 있다. 건강보험가입자는 법정본인부담금을 연간 최대 200만원씩 연속 최대 3년간 지원받을 수 있다. 폐암환자는 의료급여수급자 및 건강보험가입자에 따라 위 지원금액과 동일하다.
▶선정 기준= 성인 암환자 중 의료급여수급자 및 차상위 계층의 경우 원발성(다른 질환에 의한 것이 아닌) 암환자여야 하며, 건강보험가입자의 경우 국가 암검진을 통해 암 진단을 받고 2020년 기준 1월 건강보험료 부과액이 직장가입자 10만원, 지역가입자 9만7000원 이하인 암환자여야 한다. 일반진료로 암이 발견될 때는 암 의료비가 지원되지 않는다.
◇긴급복지 의료지원
▶지원 내용= 중한 질병이나 부상으로 위기상황에 처하여 생계가 곤란한 자에게 일시적으로 의료비를 지원해 위기상황에서 벗어날 수 있도록 지원하는 제도를 말한다. 의료기관 등이 입원에서부터 퇴원까지 긴급지원 대상자에게 제공한 검사, 치료 등의 본인부담금 및 비급여 항목을 300만원 범위 내에서 지원한다.
단, 비급여 입원료와 비급여 식대항목에 대해서는 지원하지 않는다. 지원이 결정된 질병에 대한 검사, 치료에 소요된 비용을 지원하되 퇴원 전에 긴급 의료지원을 요청해야 지원이 가능하다. 신청은 시·군·구청에 전화해 확인 후 방문하거나 전화상으로 할 수 있다.
▶선정 기준= 소득 기준의 경우 기준중위소득 75% 이하(2021년 기준 1인 137만873원, 4인 365만7218원)일 경우에 가능하며, 재산 기준은 대도시 1억8800만원, 중소도시 1억1800만원, 농어촌 1억100만원이여야 한다. 금융재산 기준은 500만원 이하이다.
◇재난적 의료비 지원 사업
▶지원 내용= 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 겪고 있는 가구에 의료비를 지원한다.
의료기관 등에서 입원 진료를 받는 경우(모든 질환 적용)와 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환)으로 의료기관 등에서 외래 진료를 받는 경우 연간 최대 2000만 원 한도 내에서 비급여(미용, 성형, 특실이용료 등 제외) 포함 본인부담 의료비의 50%를 지원한다.
다만, 실비보험이나 정액보험 등 민간보험에서 지원을 받은 금액이 있거나 다른 국가 및 지자체 지원금 등을 받았다면 그 부분은 제외한 후 지원 금액이 산정된다. 신청은 국민건강보험공단(1577-1000) 지사에 방문하거나 보건복지부 고객센터(129)를 통해 하면 된다.
▶선정 기준= 기초생활수급자·차상위계층, 기준중위소득 100%(2021년 기준 1인 182만7831원, 4인 487만6290원) 이하 가구를 중심으로 지원한다. 가구의 재산 합계 또한 5억4000만원 이하여야 한다.
◇보건소 재가암환자 관리
▶지원 내용= 방문보건의료서비스를 통합적이고 지속적으로 제공해 암환자들의 삶의 질을 증대시키고 가족 구성원의 환자 보호 및 간호 등에 따른 부담을 감소시키기 위한 사업을 말한다. 보건소가 비용을 지원 받아 집에서 투병중인 암환자에게 물품 등을 지원하고 가정방문 서비스를 제공한다. 자조모임 등 재가암환자를 위한 프로그램도 운영한다.
▶선정 기준= 모든 재가 암환자(치료중인 암환자, 말기암환자, 암생존자), 지역사회기관으로부터 의뢰된 암 환자여야 한다.
지원대상
중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자), 희귀·중증난치질환자
다만, 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원
지원기간
희귀·중증난치질환자, 암환자 : 등록일로부터 5년
* 결핵은 등록시작일로부터 치료종료시까지(‘16.7.1 이후 등록자에 해당)
중증화상환자 : 등록일로부터 1년, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술을 받은 경우 1년간 재등록 가능
뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자 : 최대 30일 (단, 복잡선청성심기형 및 심장이식은 최대 60일)
지원내용
본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급
여일수 산정
뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 본인부담면제 혜택만 부여
신청절차
의료급여기관에서 발급받은 ‘의료급여(암/희귀,중증난치/결핵,중증화상) 산정특례 등록 신청서’ 를 시·군·구/읍·면·동에 제출
중증 환자 산정특례 제도는 의료비 항목 중에서 의료보험 처리가 되는 금액 중 본인 부담금에 대하여
일정 비율로 감면을 받을수 있는 제도이며 암, 중증화상, 희귀, 중증난치, 중증치매, 결핵, 뇌질환 등이 포함됩니다.
각 질환이나 항목 별로 대상이 되는 기간은 차이가 있으며
암, 제자리암, 경계성종양 진단의 경우에도 산정특례 등록이 된다면 의료비 감면 혜택을 받을 수 있습니다.
명칭은 암이라고 되어 있지만
C00~C97 사이의 악성 신생물 진단만 혜택을 보는 것이 아닌
D00~D09 코드로 분류되는 제자리 신생물, D37~D48 사이의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물,
일부 양성 뇌종양 진단이 중증 환자 (암) 등록이 된다면 의료비 감면의 대상이 됩니다.
중증 환자 등록이 되려면
담당 의사가 작성하는 건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서 서식을 통해 공단에 접수가 되어야 합니다.
중증 환자 산정특례 등록 후 이를 증명하는 서류가 마땅치 않은데 상기 산정특례 등록 신청서와 함께 등록 사실 여부를 조회하는 방법이 있습니다. 문서 상태로 출력이 되지는 않으나 화면 캡처 등으로 산정특례 등록 사실 여부를 증명할 수 있습니다.
중증 등록 사실 여부를 확인해야 하는 상황에서는 등록 사실 여부를 확인해야 하는 기관이나 보험회사 등에서 요구하는 서류가 별도로 있을 수 있어 해당 사항을 안내받은 후 관련 서류를 준비하여 제출하는 것이 좋습니다.
조회 방법은 건강보험공단 홈페이지에서 간단하게 확인 가능합니다.
국민건강보험 홈페이지에 회원 가입 후 로그인이 되어 있는 상태에서 진행되어야 합니다. 파란색 표시를 따라서 진행하시면 됩니다.
가장 위의 메뉴 중 민원여기요 메뉴가 있습니다. 이 메뉴를 클릭합니다.
민원여기요 메뉴를 선택하면 왼쪽에 민원 안내 항목 중 민원업무 목록이 있습니다. 민원업무 목록을 누르면 아래와 같은 화면이 나타납니다.
여러 메뉴가 나타나는데 아래쪽으로 내려보면 보험급여 메뉴가 확인되며 우측에 보면 산정특례 등록 내역 조회 메뉴가 있습니다. 이 메뉴를 누르면 다음 화면이 나타납니다.
산정특례 등록 내역 조회 화면입니다. 신청 후 아직 처리가 되지 않았거나 등록 대상자가 아니라면 대상자가 아니라는 설명 화면이 나타납니다.
등록이 완료된 환자를 보면 질환 구분 항목에 암으로 되어 있으며 별도의 등록번호가 기재되며 질환에 대한 특정 기호, 상병명, 상병코드, 적용 시작일, 적용 종료일이 확인됩니다.
적용 시작일은 말 그대로 산정특례 혜택이 시작되는 기간이며 종료일은 끝나는 날짜입니다. 질환이 완치되지 않았다면 재등록도 가능하지만 별도의 신청이 있어야 합니다.
산정특례 등록 사실 여부와 보험금 지급 여부는 별개로 봐야 합니다.
보험금의 지급은 보험 영역에서 판단하고 결정하는 것으로 의학적인 절차나 판단, 견해 등과 일치하는 부분도 있지만 반드시 그러한 것은 아닙니다. 의사의 진단이나 소견 보다는 보험금 지급 요건에 해당하는지를 우선적으로 보는 것이 좋습니다.
예를 들어 암의 진단 확정은 병리의사의 병리진단을 기초로 하는 약관 규정이 있는데 환자 주치의 판단에 의한 산정특례 등록이 되었다고 하더라도 무조건 보험금 처리 대상이 되지 않습니다.
진단에 이견이 있거나 병리소견 등이 암으로 볼 수 없는 경우, 다른 질환 및 코드 부여가 가능한 경우 등 실무적으로 지급 요건을 충족하지 않는 경우 보험금 지급은 거부됩니다.
또한 보험금의 지급 차등을 두고 있는 여러 악성 신생물, 보험에서의 소액암인 제자리암, 상피내암, 경계성 등 산정특례 혜택은 동일하게 적용받으나 보험금 지급액은 차이가 있습니다.
하지만 산정특례 등록이 되지 않았다고 하더라도 보험에서 정한 악성암, 제자리암, 경계성종양 등의 지급 대상이 명확하다면 산정특례 등록 사실 여부와 무관하게 보험금은 지급될 수 있습니다. 물론 산정특례 등록 여부를 따지는 보험 분쟁 건도 있지만 지급에 필요한 필수 조건은 아니라고 볼 수 있습니다.
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